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(nur erforderlich, wenn die Angabe auf dem Testergebnis gewünscht wird)
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Ort / city
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Telefon / phone
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Mobil / mobile
Tel. geschäft. / business phone
Telefax / fax
Bermerkung / comment
Ich möchte den PCR-Test selbst bezahlen (75,77 EUR bitte vor Ort bar oder mit EC- oder Kreditkarte).
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (20 EUR) Corona-Antikörpertest durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach, die auf eine zurückliegende Infektion hinweisen (N-Antigen), keine Impfantikörper.
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (24,31 EUR) Corona-Antikörpertest auf Impfantikörper durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach einer Impfung sowie nach einer Infektion nach (S-Antigen).
Ich habe Symptome und bin
gesetzlich versichert
.
(Der Test ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse, also für Sie kostenlos.)
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (20 EUR) Corona-Antikörpertest durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach, die auf eine zurückliegende Infektion hinweisen (N-Antigen), keine Impfantikörper.
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (24,31 EUR) Corona-Antikörpertest auf Impfantikörper durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach einer Impfung sowie nach einer Infektion nach (S-Antigen).
Was sind Ihre Symptome
*
Neu auftretende Atembeschwerden oder Atemnot.
Verlust von Geruch- und Geschmacksinn.
Hinweise auf eine Lungenentzündung.
Husten
Schnupfen
Fieber
Ich habe Symptome und bin
privat versichert
.
(Sie bekommen eine Rechnung, die Sie bei Ihrer Krankenversicherung einreichen können.)
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (20 EUR) Corona-Antikörpertest durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach, die auf eine zurückliegende Infektion hinweisen (N-Antigen), keine Impfantikörper.
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (24,31 EUR) Corona-Antikörpertest auf Impfantikörper durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach einer Impfung sowie nach einer Infektion nach (S-Antigen).
Was sind Ihre Symptome
*
Neu auftretende Atembeschwerden oder Atemnot.
Verlust von Geruch- und Geschmacksinn.
Hinweise auf eine Lungenentzündung.
Husten
Schnupfen
Fieber
Ich möchte ein positives Ergebnis in einem Antigen-Schnelltest/Selbsttest (auch Test zur Eigenanwendung) oder PCR-Pooltest durch den PCR-Test bestätigen. Der PCR-Test ist in diesem Fall für Sie kostenlos.
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (20 EUR) Corona-Antikörpertest durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach, die auf eine zurückliegende Infektion hinweisen (N-Antigen), keine Impfantikörper.
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (24,31 EUR) Corona-Antikörpertest auf Impfantikörper durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach einer Impfung sowie nach einer Infektion nach (S-Antigen).
Bei mir wurde in den letzten 14 Tagen eine Infektion mit dem Coronavirus nachgewiesen. Der Test ist in diesem Fall für Sie kostenlos.
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (20 EUR) Corona-Antikörpertest durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach, die auf eine zurückliegende Infektion hinweisen (N-Antigen), keine Impfantikörper.
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (24,31 EUR) Corona-Antikörpertest auf Impfantikörper durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach einer Impfung sowie nach einer Infektion nach (S-Antigen).
Ich wurde von einem behandelnden Arzt einer mit SARS-CoV-2 infizierten Person oder von einer medizinischen Einrichtung oder vom öffentlichen Gesundheitsdienst als Kontaktperson festgestellt. Der Test ist in diesem Fall für Sie kostenlos.
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (20 EUR) Corona-Antikörpertest durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach, die auf eine zurückliegende Infektion hinweisen (N-Antigen), keine Impfantikörper.
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (24,31 EUR) Corona-Antikörpertest auf Impfantikörper durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach einer Impfung sowie nach einer Infektion nach (S-Antigen).
In den letzten 14 Tagen... *
hatte ich mind. 15 Minuten engen Kontakt mit einer infizierten Person.
habe ich im selben Haushalt mit einer infizierten Person gelebt.
habe ich mich in räumlicher Nähe zu einem Infizierten aufgehalten, z. B. Feier, Sporttreiben usw..
habe ich mich über 30 Minuten in beengter Raumsituation oder schwer zu überblickender Kontaktsituation zu einer infizierten Person aufgehalten (z.B. Schulklassen/Gruppenveranstaltungen).
hatte ich Kontakt im Betreuungs-/Pflegekontext zu einer infizierten Person.
wurde ich durch den öffentlichen Gesundheitsdienst (z.B. Gesundheitsamt) als Kontaktperson festgestellt.
Eine ambulante Operation oder die Aufnahme in ein Krankenhaus oder die Aufnahme in eine Reha-Einrichtung ist geplant. Der Test ist in diesem Fall für Sie kostenlos.
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (20 EUR) Corona-Antikörpertest durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach, die auf eine zurückliegende Infektion hinweisen (N-Antigen), keine Impfantikörper.
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (24,31 EUR) Corona-Antikörpertest auf Impfantikörper durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach einer Impfung sowie nach einer Infektion nach (S-Antigen).
Ich wurde in einer medizinischen Einrichtung (nicht Krankenhaus) behandelt, betreut, gepflegt, oder untergebracht oder war dort anwesend oder bin dort tätig. In der Einrichtung wurde durch die Einrichtung selbst oder durch das Gesundheitsamt eine mit dem Coronavirus infizierte Person festgestellt. Der Test ist in diesem Fall für Sie kostenlos.
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (20 EUR) Corona-Antikörpertest durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach, die auf eine zurückliegende Infektion hinweisen (N-Antigen), keine Impfantikörper.
Ich möchte zusätzlich einen kostenpflichtigen (24,31 EUR) Corona-Antikörpertest auf Impfantikörper durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach einer Impfung sowie nach einer Infektion nach (S-Antigen).
Meine Firma/Organisation wird diesen Test bezahlen (nur möglich, wenn bereits eine Vereinbarung zwischen Ihrer Firma und unserer Corona-Teststelle besteht).
Firma / company
Ich möchte nur einen kostenpflichtigen (20 EUR) Test auf Corona Antikörper im Blut durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach, die auf eine zurückliegende Infektion hinweisen (N-Antigen), keine Impfantikörper.
Ich möchte nur einen kostenpflichtigen (24,31 EUR) Test auf Corona Antikörper im Blut durchführen lassen (Blutentnahme erforderlich). Der Test weist Antikörper nach einer Impfung sowie nach einer Infektion nach (S-Antigen).
Ich wünsche einen QR-Code auf meinem Befund, hierfür erkläre ich mein Einverständnis zur Übertragung meines Testergebnisses für Zwecke der Corona-Warn-App auf den vom RKI betriebenen Server. Weitere Hinweise zum Datenschutz finden Sie
HIER
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Falls eine Rechnung gestellt werden muss, möchte ich eine abweichende Rechnungsadresse angeben (z.B. meine Firma).
Vorname / Firma / firstame / company
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Nachname / Firma / lastname / company
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Strasse / street
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Nr / no
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PLZ / zip
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Ort / city
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Ich wünsche, dass im Falle eines positiven PCR Testergebnisses ein digitales EU COVID-Zertifikat (Genesenenzertifikat) erstellt wird. Dies ist für Sie kostenlos.
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